☑ scegliere per me quale medico di base la Dott.ssa Francesca FIDANZA ☑ revocare per mio conto il dott. Pediatra - Codice fiscale (registrato presso l'Agenzia delle Entrate) e documento del genitore (in copia e originale in visione) - Delega accompagnata dal documento del delegato e delegante (in fotocopia) se persona diversa dal genitore Cittadini extra-comunitari Pubblicato in STUDIO IN PILLOLE. Il Medico di famiglia o Medico di medicina generale (MMG) assiste tutta la popolazione al di sopra dei 14 anni. Il/La sottoscritto/a _____ nato/a _____ il _____ residente in via _____ CAP _____ Città _____ Per iscriversi negli elenchi della Asl ed effettuare la scelta del medico/pediatra oppure per cambiare il medico/pediatra già assegnato (a seguito di cessazione del medico, pensionamento, altri motivi) occorre: presentarsi presso gli Uffici anagrafe dei presidi Asl ( vedi presidi) negli . TELEFONO/FAX 0961/7036706 7036707. N. MODULO . Per l'effettuazione di pratiche, tramite terze persone . . 15 Mar. 13 e s.s. del Regolamento europeo nr. Certificazione della patologia rilasciata da specialista o medico di famiglia. Ad effettuare per proprio conto : La scelta del Medico di Medicina Generale/Pediatra di libera scelta tra i seguenti: _____ Al rilascio del seguente documento : Tessera Sanitaria o duplicato . Modello di Delega alla SCELTA/REVOCA/CAMBIO del Medico di Assistenza Primaria . Come è possibile revocare il medico di base. Istruzioni per la compliazione del modulo editabile. DISCIPLINA DELLE PUBBLICAZIONI ALL'ALBO PRETORIO ON LINE - Regolamento. Certificazione della patologia rilasciata da specialista o medico di famiglia. \CPD\modelli sportello 2013\DELEGA.doc . Il medico di base va cambiato facendo apposita richiesta presso la propria ASL di competenza e consegnando il modulo di cambio medico di base, spesso fornito dalla stessa ASL. 23 giugno 2021. Accordo integrativo regionale per il rilascio del certificato medico ai bambini che beneficiano di voucher. Pubblicazioni all'Albo Pretorio on line dell'ASL TO3. REVOCA MEDICO / PEDIATRA. CAMBIO MEDICO / CAMBIO PEDIATRA. RSA/RSD/Comunità - Modulo dedicato alle Strutture sociosanitarie. Modello per la scelta, cambio e revoca del medico pediatra. Allegare fotocopia del documento di identità del delegante. Commissione Patenti Speciali. Comunicazione cambio di residenza: in caso di cambio della propria residenza, anche se nell'ambito dello stesso comune, è interesse del cittadino comunicarlo oltre che agli uffici comunali, anche agli uffici distrettuali di appartenenza. Il modulo di delega deve essere presentato esclusivamente di persona al servizio, reparto, ambulatorio dove viene erogata la prestazione. Modulo Scelta del medico di base (anche per i minori) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Art. M AG 104 - Richiesta di pubblicazione all'Albo Pretorio online - Editabile. Per revocare il medico di base bisogna fare un'apposita richiesta presso la propria Asl di riferimento e consegnare uno specifico modulo, che nella maggior parte dei casi viene fornito dalla stessa Azienda sanitaria locale. Il cambio/scelta del Medico può essere effettuato direttamente presso gli Sportelli di Scelta/Revoca del Presidio Territoriale (ex Distretto Socio Sanitario) di residenza; e' possibile, in alcuni casi, effettuare il cambio del . Se dobbiamo ritirare per conto di un'altra persona un documento, un referto medico in ambulatorio, un pacco da un corriere, ecc. Modulo per richiesta cambio Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta. Il delegato deve presentarsi con un proprio documento di identità, con il modulo di delega e con la fotocopia di un documento di identità del delegante. Puoi reperire il modulo cambio medico di base direttamente in ASL (te lo consegna l'impiegato al momento della tua richiesta e puoi compilarlo lì sul posto). Tuttavia, qualora la famiglia lo desideri, nel periodo che va dai 6 ai 14 anni, la scelta fra medico di famiglia e pediatra è a discrezione. Inoltre, si informa che: Qualora così non fosse, è possibile utilizzare quello che si trova qui . Data di pubblicazione: Giovedì, 03 Dicembre 2020. Recandosi presso un qualsiasi Ufficio di Scelta e Revoca delle ASST (ex ASL) di Milano è possibile operare la scelta, la revoca o la modifica del proprio medico di Base. per la Medicina Generale e per la Pediatria di l.s.) Modello per la revoca temporanea del medico di famiglia. Accedere alla propria casella e-mail ed aprire la mail di verifica ricevuta dell'indirizzo servizionline@asst-lariana.it. • Utilizzando l'apposito . Quando può essere richiesta una delega e da chi. Assicurarsi che la mail non sia nella posta indesiderata. tratta i dati personali conferiti col presente modulo per perseguire finalità amministrative e certificatorie correlate alla cura, volte al riconoscimento del diritto all'iscrizione al SSN e sulla base di un interesse pubblico rilevante. Possono utilizzare una delega per fruire dei servizi online del Fisco per conto di un altro contribuente persone legalmente autorizzate a operare al posto di:. Clicca qui per sapere come fare. duplicato della tessera sanitaria e/o tessera sanitaria europea (TEAM) . ci verrà sempre chiesta la sua delega scritta.. Una delega può esserci richiesta in diverse altre occasioni, in genere da un addetto con il quale dovremo relazionarci per ritirare un pacco, della corrispondenza . avvenuta cancellazione. I dati personali del delegato e delegante indicati nel presente modulo saranno utilizzati esclusivamente per le finalità previste nel presente modulo. Seguire le istruzioni della mail. Il trattamento avverrà sia su supporto cartaceo che avvalendosi di . » Modello certificato da compilare a cura del Neurologo per epilessia - Allegato 7.pdf. Scarica subito il modulo fac simile PDF per delegare una persona di fiducia al cambio del tuo medico di base. MERCOLEDì DALLE ORE 15,00 ALLE 16.30. Al modulo cambio medico di base va allegata una specifica documentazione, che consiste in: fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità; tessera sanitaria; certificato di residenza. Facebook . A tal fine allego copia di un documento di riconoscimento e della tessera sanitaria. MODULISTICA Pdf / Zipped I principali modelli per le richieste dell'utenza alla propria Asl. M AG 104 - Richiesta di pubblicazione all'Albo Pretorio online. I dati personali del delegato e delegante indicati nel presente modulo saranno utilizzati esclusivamente per le finalità previste nel presente modulo. DELEGA SCELTMREVOCA DEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA IVIa sottoscritto/a Residente a Domiciliato a .. CODICEFISCALE ... 11/1a siýsig.ra Nato/aa Ad effettuare presso Il Distretto Sanitario RC2 la scelta a del MMGpersé 0 det o del MMG per illi proprio/i figliO/i figlio/a ... adeffettuarelarevocadel MMG/PLS dott. CONFERIMENTO DEL POTERE DI RAPPRESENTANZA PER LA PRESENTAZIONE DI ISTANZE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE (*) (art. Medico di famiglia e Pediatra di libera scelta. di poter scegliere per sè. Delega sul Fisco online: chi può utilizzarla? Modulo per la scelta del Medico in deroga: Pdf: 1 MB: 05/10/2016 : 07: Modulo per la scelta del Pediatra in deroga: . Per la scelta e il cambio del medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta, AsuGi ricorda che sono a disposizione le seguenti modalità. La scelta e la revoca del medico e del pediatra. I Suoi dati personali sono trattati senza il Suo consenso espresso, per l'esecuzione di compiti di interesse pubblico ovvero per: La Scelta del medico di medicina generale o di un pediatra di famiglia iscritto nell'apposito elenco; Gestione del cambio del medico o del pediatra su richiesta dell'utente o del delegato; - Regolamento per l'accesso civico ai documenti amministrativi e relativi moduli. 47 del D.P.R. Usi e motivazioni del modello: Questo modello può essere utilizzato, aggiungendo la causale, per: ritirare e consegnare dei documenti a nome di un altro soggetto; I cookies sono piccoli file di testo inviati all'utente dal sito web visitato. Autocertificazioni. Il medico di medicina generale (MMG), comunemente definito medico di famiglia, è il primo riferimento per la salute del cittadino. Usi e motivazioni del modello: Questo modello può essere utilizzato, aggiungendo la causale, per: ritirare e consegnare dei documenti a nome di un altro soggetto; - originale o fotocopia del documento di riconoscimento del delegante - tessera sanitaria (cartacea) del delegante . Inserire il proprio indirizzo e-mail nel campo sottostante, assicurandosi che sia corretto. Medicina di base - SAUB. Scelta revoca del medico. Il medico di base, detto anche medico di famiglia, è un libero professionista, specializzato in medicina generale, che fornisce l'assistenza sanitaria di base ai singoli pazienti con particolare riguardo agli aspetti preventivi, diagnostici e curativi di primo livello.. Normalmente, il medico di base ha in carico tutti gli appartenenti ad un unico nucleo familiare . Modulo scelta del medico di base e pediatra [pdf - 596,56 KB] (il link apre una nuova finestra) Cosa fare. Come detto in apertura, tutto quello che dei fare per cambiare il tuo medico di base, è recarti in ASL, munito di documento di identità e tessera sanitaria. . 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445) ALL' UFFICIALE D'ANAGRAFE . soggetti incapaci, compresi i minori (a eccezione dei minori emancipati, cioè i minori che hanno compiuto 16 anni e che non sono più soggetti alla responsabilità genitoriale); DISCIPLINA DELLE PUBBLICAZIONI ALL'ALBO PRETORIO ON LINE - Regolamento. Modulo per la richiesta del codice di accesso OTP per accedere alla funzione di cambio medico tramite Fast Trec. L'assistenza medica di base è garantita da medici convenzionati per la medicina generale e, nel caso . Format domanda autorizzazione preventiva. Modello di delega [pdf - 99,64 KB] (il link apre una nuova finestra) Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà [pdf - 53,54 KB] (il link apre una nuova finestra . Il medico di base, conosciuto in ambito istituzionale anche come Medico di Medicina Generale (MMG) o Medico di Assistenza Primaria (MAP), è un professionista che nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale presta assistenza sanitaria sul territorio, rivestendo il ruolo di medico curante. POLO SANITARIO TERRITORIALE BORGIA - Via A . (3 Mb) Modulo di anamnesi e consenso informato per esame di risonanza magnetica RM - questionario preliminare - modulo RM02. 2016/679 (GDPR) Si informa che i dati personali e sensibili che la riguardano e da lei forniti saranno trattati e raccolti dall'Azienda per scopi di natura amministrativa. 484/96 - Assistenza temporanea per motivi di studio, lavoro o malattia (Medico di famiglia e Pediatra Libra Scelta per i non residenti nella provincia di Messina) Modello delega - Domanda di . 33/2013. M AG 104 - Richiesta di pubblicazione all'Albo Pretorio online - Editabile. E' necessario portare con sè: La Carta Regionale dei Servizi (CRS) o la Tessera Sanitaria Nazionale. Modulo di domanda; Medicina di Base. Atto di Delega per Cambio Medico ; Modulo per la Scelta del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta _____ revocare per me il Dott._____ al rinnovo/rilascio dell'attestato di esenzione ticket. . » INFORMAZIONI per l'utenza.pdf. Esenzioni per Reddito: Autocertificazione ai fini dell'esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria per motivi di reddito : Scelta e Revoca del Medico: Modulo di Richiesta assegnazione del medico generico/pediatra in deroga all'ambito territoriale: Modulo di domanda di mantenimento dell'assistenza pediatrica fino al 16° anno di età di essere Cittadini: ITALIANI, COMUNITARI, STRANIERI, non aventi diritto all'assistenza sanitaria a carico di altri Stati od organismi esteri in base a trattati e/o accordi internazionali bilaterali; di essere impossibilitato a presentarsi personalmente, per cui, assumendosene tutta la responsabilità per la consegna della presente In qualità di tutore amministratore di sostegno di DELEGA Signor nat a il Codice Fiscale residente via documento di riconoscimento n.° rilasciato da il A: Effettuare la scelta del Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta Effettuare la revoca del Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta RICHIESTA RILASCIO MODULO S1/S2. L'assistenza medica di base è garantita da medici convenzionati per la medicina generale e, nel caso . SCELTA E REVOCA MEDICI DI MEDICINA GENERALE /PEDIATRI DI LIBERA SCELTA. Ricerche correlate a Fac simile richiesta di sostituzione del medico di famiglia modulo per cambio medico di base on line modulo delega scelta medico di base modulo revoca medico di base per cambio domicilio modulo per mantenere il medico di base come . 35, c. 1,2 del d.lgs. Può essere effettuata anche on line, tramite e-mail. a (indicare il tipo di operazione per cui si effettua la delega) _____ Luogo e Data_____ Firma Delegante . Sezione relativa alle tipologie di procedimento, come indicato all'art. Modello per la cancellazione dall'anagrafe sanitaria di Messina. All'Azienda Sanitaria Locale N° di. Modulistica. in deroga alla competenza territoriale; in deroga al massimale di scelta. Per effettuare il cambio medico di base a Napoli necessaario portare le seguenti certificazioni: La Asl 1 Centro di Napoli offre un servizio online sul proprio sito che permette di . Informativa per il trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi degli artt. Modulistica. » Modello certificato ministeriale da compilare a cura del Diabetologo - Allegato 5.pdf. CAMBIO MEDICO DI BASE O PEDIATRA DI LIBERA SCELTA NELL'AMBITO TERRITORIALE DI RESIDENZA ISTRUZIONI OPERATIVE INFORMAZIONI UTILI: Il Modulo è stato sviluppato per agevolare il Cittadino al fine di non recarsi direttamente al Distretto di competenza, specialmente in questo periodo data l'emergenza del "COVID 19", per evitare DELEGA Il Sig _____ . Modulistica. 33/2013. M AG 104 - Richiesta di pubblicazione all'Albo Pretorio online. Condizioni Poiché esiste un limite massimo di 1.500 pazienti per ciascun medico convenzionato, è possibile Per il seguente periodo dal_____ al _____(Minimo 3 mesi - Massimo 12 mesi, rinnovabile) Consapevole che il domicilio qui indicato determina l'ambito di scelta del medico, nonché l'indirizzo in cui il medico potrà erogare le prestazioni sanitarie richieste per uno dei seguenti motivi: Il medico di base va cambiato facendo apposita richiesta presso la propria ASL di competenza e consegnando il modulo di cambio medico di base, spesso fornito dalla stessa ASL. Istruzioni per la compliazione del modulo editabile. SI RICORDA CHE TUTTE LE RICHIESTE PER CONTO DI ALTRI SOGGETTI MAGGIORENNI (anche se familiari) DEVONO OBBLIGATORIAMENTE CONTENERE LA FIRMA DELL'INTERESSATO E IL SUO DOCUMENTO DI . Modello per la scelta temporanea del medico di famiglia presso l'ASP di Messina (non residenti) Modello per il mentenimento del medico pediatra fino al 16esimo . Vengono memorizzati sull'hard disk del computer, consentendo in questo modo al sito web di riconoscere gli utenti e memorizzare determinate informazioni su di loro, al . Come fare cambio medico di base alla Asl regole 2022. Premere sul pulsante VERIFICA EMAIL. e la scelta del Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta, . Modulo Regionale RM02 - Anamnesi e Consenso Informato esame RM. Scelta/revoca medico Sede: via Pacinotti, 38 - Alessandria Telefono: 0131 307858 Fax: 0131 307400 E-mail: sceltarevocapatria@aslal.it L'iscrizione al Sistema Sanitario Nazionale permette di usufruire dell'assistenza del Medico di famiglia (medico di medicina generale o MMG) o, nella fascia di età 0 - 14 anni, del Pediatra di fiducia (pediatra di libera scelta o PLS). ASL ROMA 2 - via M. Brighenti, 23 - Edificio B- 00159 Roma Codice Fiscale e Partita IVA: 13665151000 A CHI RIVOLGERSI: Il cambio/scelta del Medico può essere effettuato direttamente presso gli Sportelli di Scelta/Revoca del Presidio Territoriale (ex Distretto Socio Sanitario) di residenza; e' possibile, in alcuni casi, effettuare il cambio del Medico di Assistenza Primaria / Pediatra di Famiglia, accedendo direttamente al portale dei servizi . OGGETTO: richiesta del medico curante (ex art. Il nominativo del Medico da scegliere e il suo codice regionale. RICHIESTA DI ESENZIONE PER PATOLOGIA, INVALIDITA' E REDDITO. Il medico di base, conosciuto in ambito istituzionale anche come Medico di Medicina Generale (MMG) o Medico di Assistenza Primaria (MAP), è un professionista che nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale presta assistenza sanitaria sul territorio, rivestendo il ruolo di medico curante. Pubblicazioni all'Albo Pretorio on line dell'ASL TO3. modulo delega cambio medico di base. La scelta e la revoca del medico e del pediatra possono essere effettuati in una delle sedi dello Sportello unico dell'Ausl oppure, se attivo, tramite Fascicolo sanitario elettronico (FSE) . Per il seguente motivo . 38, comma 3bis, d.P.R. Se la richiesta è riferita a minori,alla scelta o revoca allegare i documenti di riconoscimento di entrambi i genitori e la delega del genitore a favore di quello che sottoscrive la richiesta (Modulo Atto di delega) 1. 11 D.p.R. Per l . MODULISTICA Pdf / Zipped I principali modelli per le richieste dell'utenza alla propria Asl. UOC Area Territoriale / Centro Diurno Alzheimer / Approfondimento: Alzheimer: conoscere la malattia. Cittadino italiano residente in ASL TO5 (Modulo MA28) Modulo di delega alla scelta mmg - solo per minori/persone sostegno (allegato 1) Modulo di delega alla scelta mmg - solo per familiare non appartenente allo stesso nucleo familiare o terze persone (allegato 2) Modulo di presa in carico del medico/pediatra SOLO se scelto in distretto diverso da quello di appartenenza (allegato 3) Se il cittadino che intende cambiare il medico di base è impossibilitato a recarsi di persona presso gli uffici competenti dell . 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente . Per cambiare il proprio medico di base, stando a quanto previsto, bisogna recarsi presso una sede Asl del Comune in cui si intende scegliere . Autocertificazione di cambio di Residenza. UOC Area Territoriale / Autorizzazione per l'erogazione di prestazioni per la PMA in centro pubblico o privato accreditato fuori regione / Modulistica: Allegato Coniuge. Il seguente Medico di Medicina Generale: Dr./Dr.ssa _____ Il seguente Pediatra di Libera Scelta: Dr./Dr.ssa _____ Luogo e d ata _____ _____ IL DELEGANTE (firma per esteso e leggibile) Alla delega deve essere allegata fotocopia di un . Fotocopia verbale redatto dalla Commissione « accertamento invalidità ». In caso di italiani domiciliati ma non residenti, revoca del medico dell'ASL di residenza o, in assenza, fornire esatti riferimenti dell'Ufficio Scelta/ Revoca di residenza. Cosa fare: Il cittadino può inoltrare una mail ai recapiti dell'Ufficio Scelta e Revoca competente territorialmente ( vedi recapiti) con la seguente documentazione correttamente compilata: - modulo di scelta del medico; - copia di tessera sanitaria della ASL o ATS di provenienza / codice fiscale; - copia di documento di identità. Posted at 02:57h in Senza categoria by 0 Comments Fotocopia verbale redatto dalla Commissione « accertamento invalidità ». Modulo - autocertificazione di esenzione per reddito; Interdizione anticipata dal lavoro per lavoratrici in Gravidanza. a (indicare il tipo di operazione per cui si effettua la delega) _____ Luogo e Data_____ Firma Delegante . Si tratta di un medico di medicina generale che rappresenta l'anello di congiunzione tra il paziente e il Servizio Sanitario . Modulo per l'AUTOCERTIFICAZIONE Esenzione Ticket per Reddito - Dichiarazione sostitutiva. Il Pediatra di libera scelta ( PLS ), detto . Chi è il medico di base. Approvazione accordo. MODELLO DELEGA. Fac simile richiesta di sostituzione del medico di famiglia. L'assistenza medica di base è garantita da medici convenzionati . Nella sezione è possibile trovare i moduli di domanda forniti dall'Azienda Sanitaria Locale di Sassari. GIORNI LUNEDì MARTEDì GIOVEDì VENERDì DALLE ORE 8,30 ALLE 11.30. Scelta e Revoca del medico e del pediatra di base presso gli sportelli Cup. n.445 del 28.12.2000, rilasciare dichiarazioni mendaci, formare atti falsi o farne uso nei casi . Medico di Medicina Generale/ Pediatra di Libera Scelta. All'interno di questa sezione è inserita la principale modulistica in uso all'interno della Asl. In questa sezione puoi consultare, compilare e stampare i moduli dell'Azienda USL di Modena. AUTOCERTIFICAZIONI. modulo di delega compilato e firmato da chi deve cambiare il medico; fotocopia della carta di identità di chi deve cambiare il medico; carta di identità di chi viene delegato per svolgere l'operazione. Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lgs. Richiesta di prenotazione di visita presso la Commissione Medica Locale di Sassari per il rilascio e . 7 - Istanza di voltura del titolo autorizzativo per subentro nella gestione di struttura sanitaria e socio-sanitaria ; URP . Basta infatti, recarsi nel nuovo Comune e farsi rilasciare un certificato di residenza da aggiungere agli altri documenti richiesti per il cambio del medico di base. 484/96). Modello di domanda per l'iscrizione negli elenchi dell'ASP di Messina di cittadini italiani non residenti ai sensi degli articoli 26 e 27 D.P.R. Modulo con cui è possibile revocare il proprio medico di base, conosciuto anche come medico curante o medico di famiglia, e contestualmente scegliere un altro professionista.Il modulo cambio medico di base è disponibile in formato DOC.. Cosa fa il medico di base. I documenti devono essere in corso di validità. Title: Microsoft Word - DELEGA.doc Author: MRBerrino In ogni modulo, trovi l'indicazione degli uffici dell'AUSL competenti per la pratica e, in fondo al testo, le informazioni importanti che possono aiutarti a seguire la procedura prevista. POLO SANITARIO TERRITORIALE CATANZARO LIDO - Viale Crotone. DELEGA AD EFFETTUARE PER PROPRIO CONTO . In caso di italiani domiciliati ma non residenti, revoca del medico dell'ASL di residenza o, in assenza, fornire esatti riferimenti dell'Ufficio Scelta/ Revoca di residenza. modulo dichiarazione sostitutiva di certificazione (generico) Assistenza sanitaria transfrontaliera. Modulo Scelta medico di medicina generale/pediatra di libera scelta al di fuori del territorio sanitario - Scandiano. Modulo annullamento/revoca per lavoratori colpiti dalla Crisi (E99) Modulo mantenimento del pediatra fino all'età di 16 anni - Castelnovo ne' Monti. Condividi. In aggiunta, verrà chiesto di . » Modello certificato anamnestico - Allegato 4.pdf. 35, c. 1,2 del d.lgs. Modulo delega al cambio di residenza Author: c.didomenico Created Date: 11/16/2015 10:29:40 AM Documentazione unica per Rilascio o Rinnovo di Porto d'Arma uso sportivo > Certificato anamnestico del Medico di Base + Certificato Medico in bollo da euro 16,00 rilasciato dai Settori medico-legali delle A.S.L. Qui potete scaricare i moduli relativi alla scelta e revoca del medico e/o pediatra: modulo scelta nuovo medico. Sezione relativa alle tipologie di procedimento, come indicato all'art. scegliere per me quale medico di fiducia il Dott. I moduli riportati di seguito sono in uso presso l'Azienda e possono essere scaricati e utilizzati direttamente dagli utenti. Modulo delega cambio medico di base. La modulistica è facilmente scaricabile: per utilizzarla è necessario stampare il modulo e compilarlo in ogni sua parte. N. MODULO . La presente Cookie Policy è relativa al sito www.aslroma1.it gestito e operato dalla ASL Roma 1, con sede in Borgo Santo Spirito 3 - 00193 Roma.. Il sottoscritto nato/a a ( ) il residente a ( ) in tel. 28 dicembre 2000 n. 445) Io sottoscritto/a _____ Codice Fiscale _____ consapevole che, a mente dell'art. In caso di richiesta, la spedizione dell . Modulo per la scelta del Medico in deroga: Pdf: 1 MB: 05/10/2016 : 07: Modulo per la scelta del Pediatra in deroga: . La procedura del cambio del medico di base precedentemente scelto avviene secondo le modalità di selezione sopra illustrate: bisognerà recarsi presso l'ufficio scelta e revoca dell'Azienda sanitaria di appartenenza e presentare l'autocertificazione di residenza, il codice fiscale e la tessera sanitaria. fotocopia del documento di identità del delegante documento di identità del delegato tessera europea di assicurazione malattia del delegante (TEAM) altra documentazione richiesta dalla pratica da effettuare TELEFONO/FAX 0961/7033020. Accesso agli atti e accesso civico. tessera sanitaria n° attualmente assistito dal dr. CHIEDE. Allegare fotocopia del documento di identità del delegante. NUOVA ISCRIZIONE AL SERVIZIO SANITARIO PER NEONATI O SOGGETTI IMMIGRATI. Il Servizio sanitario italiano ammette la possibilità di avere un altro medico di famiglia provvisorio a chi permane in un certo . Le informazioni per richiedere il cambio del medico.

Segni Zodiacali Stagioni, Inoltrare Messaggi Vocali Whatsapp, Nomi Maschili Ispirati Al Mare, Capesante Ricette Stellate, Dott Bolzoni Otorino Brescia, Domanda Maternità Obbligatoria In Ritardo Forum, Assunzioni Supermercati Taranto, Orario Messe Upc Curtatone,